平时生活中大家所熟知的“血脂”，其实是一大类血液成分的总称，临床上使用检测血脂的指标包括：总胆固醇、甘油三酯，高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等。
其中后两者可能是大家最为熟悉的两个名词，坊间为了让大家更好的分辨这两者，也流传着“高的高、低的低”的口诀。
其实脂蛋白是一类能够与血液中的脂质分子结合的蛋白质，大家都知道油脂是不溶于水的，为了将血液中的脂质分子运送至合适的地方，这些脂蛋白与脂质分子结合，使其可溶于水，从而方便其在血液中的运输。
高密度与低密度脂蛋白承担着不同的运输任务，运输方向相反。高密度脂蛋白负责将血液中的脂蛋白运送至肝脏进行分解代谢，低密度脂蛋白则将脂质分子运送至外周组织进行必要的合成代谢。
由此见得，高密度脂蛋白的工作本质是在清除血液中的脂质分子，而低密度脂蛋白的任务则是在向血液中释放脂质分子。前者降低血液中的血脂水平，后者则使血脂水平增加。
这也是为什么低密度脂蛋白被认为是坏血值。血脂水平的异常升高常常因为症状不甚明显而被大家忽略，然而血脂异常却又潜移默化的成为多种疾病发生的重要环节。
那么低密度脂蛋白异常升高可能会带来哪些危害呢？
一、低密度脂蛋白升高会带来哪些风险
血液中脂质分子水平升高被认为与多种疾病的发病过程、发生机制以及疾病进展息息相关。
早在上世纪末，心脏领域的研究者就发现了血脂水平与冠心病关系密切，并提出血脂水平是导致的冠心病的重要危险因素。
从那时起，后续许多流行病学研究和随机临床试验已经证实，低密度脂蛋白胆固醇水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要原因。
因动脉粥样硬化性心血管疾病导致的死亡高居众多死因的前列，占比高达40%以上。而低密度脂蛋白胆固醇则是动脉粥样硬化的致病性危险因素。
不同人群的观察性研究结果表明，冠心病风险与血液胆固醇浓度之间存在持续的正相关关系。没有任何研究提出明确的阈值，指出低于该阈值时，较低的胆固醇浓度与冠脉不良事件的发生无关。
早在2005年，Richard等人发表在柳叶刀上的研究就明确提出了低密度脂蛋白胆固醇与死亡率及相关疾病的关系研究。研究共纳入了90056位参与者，试验分为两组，一组参与者服用他汀类降脂药物，对照组则服用安慰剂。
结果发现，治疗期间实验组的总死亡率为8.5%，低于对照组的总死亡率9.7%。同时发现每降低1mmol/L低密度脂蛋白胆固醇，就可以使得全因死亡率按比例降低12%【1】。
全因死亡率的平均相对降低12%背后的原因主要归因于，低密度脂蛋白胆固醇每降低1%，就能够带来冠心病死亡率降低19%的心血管保守收益【1】。
在降低主要冠脉不良事件方面，每1mmol/L低密度脂蛋白胆固醇的降低，使得首次主要冠状动脉事件的发生率成比例的显著降低23%，首次冠状动脉血运重建的发生率显著降低24%【1】。
对于新发或初诊的冠脉疾病患者，即使第一年服用他汀类降脂药物，主要冠脉事件的发生率下降也能够高达14%。在连续服用的患者中，还能够观察到上述数字的显著加成【1】。
不仅如此，低密度脂蛋白胆固醇每下降1%，主要血管事件的发生率就会显著降低21%，任何类型的首次中风的发生率都显著降低了17%，其中非出血（即缺血性）卒中的比例能够显著降低19%【1】。
上述结果与后续试验中发现的低密度脂蛋白胆固醇的绝对降低与冠状动脉和其他主要血管事件发生率的比例降低之间存在近似线性关系一致。
也有关于不同他汀类药物治疗方案的随机对照研究发现类似的结果。这些研究均表明，低密度脂蛋白胆固醇的降低幅度越大，血管疾病风险的降低或者受益就越大。
研究也指出，在大部分情况下，如果患者能够完全遵守一级预防的药物和饮食处方，现有治疗方案可以将低密度脂蛋白胆固醇降低显著超过1 mmol/L【1】。
根据目前大量的研究结果表明，这种降低将对心脑血管系统产生更大的健康获益。例如，如果通过持续的他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇降幅达到1.5 mmol/L，将有望主要血管事件的发生率降低约1/3【1】。
相信大家对于他汀类药物并不陌生，因为他汀类药物是降低血脂的一线治疗用药。值得注意的是，关于他汀类药物治疗开始后获益的速度有多快，一直有相互矛盾的报道。
一些试验报告在治疗的第一年内血管事件几乎没有减少，另有试验则报告说使用他汀类药物治疗3年后中风的发病风险没有减少。
但是在大部分研究中，都认为他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇的有益效果存在累积效应，即随着规律服药时间的延长，降脂收益会持续积累。大部分报道的平均累积年限为5年。
综上所述，降低血脂带来的收益是十分可观的，这也是为什么血脂管理的起始点在近几年逐渐提升到一个相对重要的高度，愈来愈多的专家建议开始进行血脂干预的时机应当提前。
尽管有部分患者存在对于他汀类药物不耐受的情况，但是总体来说，他汀类药物降脂的安全性和有效性均较高。没有证据表明通过5年的他汀类药物治疗将会增加任何特定非血管死亡原因或任何特定类型癌症的风险。
因此，面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。那么大家可能会问，血脂应该降到多低呢？
二、低密度脂蛋白降低到多少合适？
尽管高脂血症的发病率在逐年增加，人们对于这个名词也不再陌生。但是据我国最新的高脂血症调查显示，大于35岁的高脂血症高发年龄层中，对于血脂异常的相关治疗有所了解的人尚不足1/5【2】。
哪怕是在动脉粥样硬化疾病高危人群中，降脂药物的使用率仅波动在5%上下【2】；在已经开始服用降脂药物的患者群体中，低密度脂蛋白水平达标率也不足一成。因此，尽快推进血脂管理的知识普及工作迫在眉睫。
上述也提到了，低密度脂蛋白水平是发生冠脉不良事件的重要危险因素，但是疾病的发生往往是多种因素共同作用的结果。因此，评估患者的发病风险不仅需要关注低密度脂蛋白水平，还需要综合考虑同时存在的疾病状态及是否存在其他危险因素。
总的来说，对人群进行危险度分层是进行血脂管理的重要前提。即使是具有相同低密度脂蛋白水平的不同患者，如果处于不同的健康状态或危险度分层，血脂管理目标也会存在区别。
对于未发生动脉粥样硬化性疾病的健康人群来说，如果初诊时满足下列任一条件：低密度脂蛋白胆固醇已超过4.9mmol/L或者总胆固醇已超过7.2mmol/L、超过40岁的糖尿病患者、慢性肾脏病3-4期，则直接归入高危人群【2】。
其余人群，按照是否患有高血压、低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇水平、合并存在危险因素的数量划分为低危、中危、高危层级。患有高血压的患者在同一血脂水平下比非高血压患者危险度要高一个层级。
指南中提出的危险因素包括下面5个：
①收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmhg；
②非高密度脂蛋白胆固醇水平大于等于5.2mmol/L；
③高密度脂蛋白胆固醇≤1.0 mmol/L；
④BMI≥28Kg/m2；
⑤吸烟。按照不同患者合并的危险因素数量进行评估，具有的危险因素越多则危险度分级越高。
对于低危患者，推荐将低密度脂蛋白胆固醇水平降至3.4 mmol/L以下；对于中高危患者，认为低密度脂蛋白胆固醇＜2.6 mmol/L时，发生动脉粥样硬化性疾病的风险显著下降【2】。
极高危和超高危患者一般常常出现在已发生动脉粥样硬化性疾病的患者群体中，推荐这类人群将低密度脂蛋白胆固醇水平分别降至1.8及1.4 mmol/L，同时还要满足距离基线水平的降幅超过50%【2】。
由于糖尿病也是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素，对于同时合并有糖尿病的患者，危险评级为低中危的人群建议将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6 mmol/L以下，高危患者则应在1.8以下。如果是已经发生动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者，则应控制在1.4 mmol/L以下【2】。
综上所述，血脂控制目标因人而异，不可以单一标准来划分和管理。
三、小结
高血脂是人群中重要的健康威胁之一，血脂异常带来的主要疾病危险在于增加了动脉粥样硬化性疾病的发生风险，与多种代谢性疾病及心脑血管不良事件的发生、进展及死亡息息相关。
在众多的血脂指标当中，低密度脂蛋白胆固醇作为其中威胁最为恶劣的代表而广为大众所知。既往已有研究证实，低密度脂蛋白胆固醇水平是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素。
因此，监测并控制低密度脂蛋白胆固醇水平值得引起广大群众的关注与重视。较低的低密度脂蛋白胆固醇水平能够带来显著且明确的健康获益。
根据患者的低密度脂蛋白胆固醇水平、合并危险因素的数量以及存在的不同健康状态，进行危险度分级。不同危险度的患者具有不同的低密度脂蛋白胆固醇理想值。
虽然血脂管理刻不容缓，但是需要科学、严谨、可行的完备管理方案，不可盲目降脂。
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